La carga inmediata (colocar el implante o los implantes y la corona o las coronas inmediatamente después sin darle tiempo a que se osteointegren) es uno de los tratamientos más publicitados por las clínicas dentales. Y si vamos más lejos y hablamos del implante inmediato post extracción (quitar el diente y colocar el implante en el mismo momento) con carga inmediata (como acabo de explicar, colocar la prótesis en en el mismo momento de la cirugía) veremos como parece que nos dicen se debe todo al avance de la tecnología. Es decir, que se puede hacer gracias a esa tecnología y si no la tienes es imposible y como antes no existía, pues no se hacía.

Nada más lejos de la realidad. Hace 24 años no existía esa tecnología y nosotros realizábamos implantes inmediatos con carga inmediata de forma rutinaria, es más, profesionalmente me labré un prestigio profesional con ello que, a día de hoy, persiste entre mis colegas de profesión.

Por supuesto, actualmente sigo haciéndola de forma rutinaria y para mí es el tratamiento de elección siempre que se pueda. Lo curioso es que en nuestros casos casi siempre se puede. Y digo casi siempre, porque una máxima en medicina es tener claro que en una patología no existe ni el siempre ni el nunca . Seguro que has oído decir a algún médico en tu vida que no siempre dos más dos son cuatro. Pues entonces, voy a dejarlo en el 99,5 % de los casos que trato puedo hacer implante inmediato con carga inmediata.

Tranquilo, no lo voy a dejar como una expresión vacía aquí, te lo voy a ir desarrollando para que puedas entenderlo y veas que no es que sea más listo que nadie, ni más hábil ni nada por el estilo. Lo único que verdaderamente me diferencia del resto, es que tengo muchísima más experiencia porque llevo haciéndola desde los inicios de mi carrera profesional y he tropezado ya con lo que otros ni se imaginan que puede suceder, y en una época donde no teníamos tantos recursos.

No me malinterpretes, a día de hoy, también utilizo la tecnología existente y he de reconocer que me facilita muchísimo las cosas, reduce riesgos y nos anticipamos a la técnica que debemos aplicar en cada caso. Antes lo que hacíamos era tener previsto los distintos escenarios que nos podríamos encontrar, ya que no teníamos tantos medios, y cuando empezábamos la intervención íbamos adaptándonos a lo que nos encontrábamos. Por decirlo de una manera clara, operábamos mentalmente al paciente antes de empezar y planificábamos cada una de las situaciones que podríamos encontrarnos, con lo que solucionar el problema que nos apareciese estaba ya previsto, interiorizado y sólo había que ejecutarlo.

Otra cosa con la que te puedas encontrar con cierta frecuencia es que en esa clínica que te han dicho que te hacen carga inmediata, resulta que en tu caso no está indicado. Si has ido ya a alguna clínica a interesarte por la carga inmediata, puede que ya hayas vivido la experiencia que te planteo aquí. Se puede hacer casi seguro, es cuestión de tener claros los conceptos y ver las distintas alternativas para ello.

¿Qué es la carga inmediata?

Te haré una breve historia de la carga inmediata en general y de la carga inmediata en mi caso en particular.

A pesar de parecer un técnica innovadora, resulta que no lo es. A finales de los años 50 del pasado siglo, el Dr. italiano Stefano Tramonte utilizó con éxito por primera vez un implante hecho de titanio para sustituir los dientes perdidos. Hasta entonces, todos los intentos por conseguir sustituir los dientes perdidos por dispositivos metálicos fueron un fracaso. El éxito de este doctor se debió a que utilizo el material adecuado, en esa época se intentó con muchos materiales, pero como he dicho, terminaban siendo expulsados por el organismo. El titanio sirvió por primera vez para este fin, al ser tolerado e integrado por el organismo. Curiosamente el implante de Tramonte (vigente con algunas modificaciones a día de hoy) esta diseñado para realizarse con carga inmediata.

Como dato histórico, si buscas en Google quién es el padre de la implantología aparecerá el Dr. Branemark, que si bien hizo mucho por la implantología actual, tuvo personajes con anterioridad a él que ya lo habían conseguido, entre ellos Tramonte, 20 años antes. Pasa un poco como con la historia de la anatomía que conté en artículos pasados, el primero en describir el seno maxilar fue Leonardo Da Vinci y 100 años después, otro anatomista describió un caso y ahora el seno maxilar también se conoce como antro de Highmore. Injusticias históricas.

La historia del Dr. Branemark se debe a que fue quien describió los fenómenos que se producen en lo que llamamos osteointegración (unión directa del implante al hueso). Él era investigador y trabajaba con microcámaras de titanio que insertaba en el hueso para comprobar lo que pasaba en los mecanismos de reparación ósea a nivel microscópico. Cuando iba a retirarlas para estudiar el contenido, observó que se habían soldado al hueso. De ahí le vino la idea de hacer implantes de titanio para rehabilitar los dientes perdidos, haciendo estudios exhaustivos durante muchos años. Sin embargo, y quizá por no haberlo desarrollado correctamente, a Tramonte no se le conoce tanto.

Con respecto a mi historia, cuando termine mi carrera y empecé a ejercerla tuve que abrirme camino buscando algo diferente a lo que se hacía por aquel entonces. Mi formación implantológica era la ortodoxa hasta entonces. Colocar el implante, esperar seis meses en maxilar superior y 4 meses en mandíbula, volver abrir, colocar un pilar para conectar el implante ya integrado y cargar el implante con su corona definitiva. Si había que hacer una extracción, el tiempo era aún mayor ya que teníamos que esperar dos o tres meses a que el hueso se recuperara.

De curso en curso, y de artículo en artículo, descubrí la técnica de carga inmediata, descrita por la escuela italiana encabezada por el Dr. Tramonte con implantes monobloque (una sola pieza) y en esa época también la de los implantes convencionales diseñados por el Dr. Branemark con Implantes en dos piezas (una que se instala en el hueso y un pilar que se atornilla y sale a la boca para sustentar la corona meses después).
En este caso eran estudios experimentales, cayó en mis manos el articulo del Dr. Dennis Tarnow de 1997 publicado en la revista científica Int J Oral Maxillofac Implant y titulado Carga inmediata en implantes colocados en arcadas completas edéntulas: Diez casos consecutivos estudio de 1 a 5 años. En este artículo se colocaban diez implantes por arcada, de esos diez implantes cinco se hacían de manera convencional como indicaba el Dr. Branemark (colocados en el hueso y aislados de la boca hasta que se osteointegren) y cinco se les ponía el pilar y se cargaban con una prótesis provisional inmediatamente.

Los resultados del estudio fueron que no hay diferencias significativas entre hacer un implante diferido (esperar a que se integre) y uno con carga inmediata. Las indicaciones para ello eran tener un hueso adecuado para insertar implantes de al menos 10 milímetros de longitud, alcanzar alta retención primaria (la retención primaria es la capacidad del implante para poder sujetarse al hueso por medios físicos, es decir, gracias a su diseño el tornillo se ancla al hueso de manera consistente) y debe permanecer inmóvil para que se produzca la retención secundaria u osteointegración (ésta se produce porque cuando el implante se coloca en el hueso provoca una agresión traumática, eso hace que vayan unas células de nuestro organismo a repararlo; primero van los osteoclastos, estas células van a destruir el hueso dañado alrededor del implante, inmediatamente detrás de ellas llegan los osteoblastos, que son células que construyen hueso y como el titanio es inerte para el organismo, ese hueso nuevo creado se fija directamente al implante manteniendo su fijación).

Empecé a realizar mis primeras cargas inmediatas y he de confesar que con bastante miedo. Enseguida perdí ese miedo, ya que veíamos que no solamente funcionaban perfectamente, sino que además las restauraciones quedaban mucho mejor que con la técnica convencional. Poco a poco me fui abriendo camino en este campo no sin conflictos por parte de algunos de mis compañeros que me acusaban de ser un temerario, pero el tiempo me fue dando la razón y en una conferencia que impartí en el Colegio de Dentistas de Murcia en 2010, enseñando mi casuística y mis resultados, alcancé el respeto del resto de mis compañeros en este campo.

¿Qué es el implante inmediato?

El implante inmediato es aquel que se pone en el mismo instante en que se extrae el diente dañado. Sin esperar que el hueso cicatrice para colocar el implante.

No confundir con la carga inmediata. Que es, como ya dije anteriormente, colocar la corona fija sobre el implante en el mismo momento en que éste se coloca en el hueso, sin esperar a que se produzca la osteointegración; ésta se producirá con el implante ya cargado.

Es decir, se puede hacer carga inmediata en un hueso cicatrizado ya que no depende del momento de la extracción del diente dañado, sino del momento de la colocación del implante. De la misma forma se puede hacer el implante inmediato sin carga inmediata, ya que el implante inmediato depende del momento en que se coloca el implante (inmediatamente después de la extracción del diente) lleve carga inmediata o no.
Espero que se haya entendido.

¿Qué es el implante inmediato con carga inmediata?

Imagino que ya lo habrás supuesto, es colocar el implante en el mismo momento en el que quitas el diente dañado y además colocarle una corona fija en ese mismo instante.

Los requisitos en ambos casos es que el implante alcance una retención primaria adecuada (recuerda que la retención primaria era la capacidad que tenía el implante por su diseño para anclarse con fuerza al hueso, como lo hace un tornillo a la madera). Por supuesto que si además hacemos la carga inmediata, esa retención primaria debe ser más alta.

Pero el hueso no es madera, es tejido vivo y por ello esa retención primaria debe ser sustituida por la retención secundaria u osteointegración, que se producirá con el tiempo haciendo que el implante quede soldado al hueso. Para que esto se produzca, durante la fase de cicatrización ósea el implante debe permanecer inmóvil, de ahí la importancia de la retención primaria alta.

¿Qué ventajas aporta la carga inmediata?

Como puedes suponer muchas, la primera es la seguridad que le da al paciente el hecho de no ir sin diente en ningún momento, lo que se evidencia mucho más si el diente comprometido afecta al sector anterior.
Pero las ventajas van mucho más allá, el resultado estético está muy por encima de las técnicas tradicionales, preservando los tejidos que rodean al diente y dándole armonía con el entorno.

Hagamos un poco de historia, el implante inmediato tampoco es algo nuevo, es tan antiguo como la carga inmediata y como ésta también tenía unos estrictos protocolos para su indicación, muchos de ellos a día de hoy se sabe falsos. Entre ellos era que el alvéolo debía estar libre de infección. El tiempo a demostrado que no es necesario, que lo importante es enfriar el proceso unos días con antibiótico y en el momento de hacer la extracción del diente, legrar cuidadosamente el alvéolo (lecho donde se sujeta el diente dentro del hueso) para quitar todo resto de tejido no sano posible y desinfectar. Habitualmente desinfecto con clorhexidina.

Incisivo superior con infección activa

Otro dogma, ya desmontado, era que si la distancia entre el implante y la pared vestibular del hueso remanente del alvéolo era igual o menor de 1,5 milímetros no hacía falta rellenar con ningún biomaterial (el hueso o sustituto de hueso del que os hablé en la publicación de la elevación de seno). Si era mayor de esa distancia sí había que hacerlo. Esto se debía a que si no el hueso se reabsorbería y el implante podría quedar con dehiscencias (implante que no está rodeado de hueso en alguna zona cercana a la cabeza).

La verdad es que si en distancias menores a 1,5 milímetros no se colocaba ningún biomaterial, el implante quedaba igualmente rodeado de hueso debido a la capacidad regenerativa del hueso pero, en términos totales, aunque el implante estuviese totalmente rodeado de hueso, el volumen total sería más pequeño que el de los dientes adyacentes. Por ese motivo, la discrepancia (hueco que queda por la distancia implante-hueso) que hay entre el alvéolo y la tabla vestibular del hueso alveolar remanente siempre se rellena con biomaterial, en mi caso como dije xenoinjerto (parte inorgánica del hueso obtenido de un animal, generalmente bovino).

Exodoncia, colocación implante inmediato y relleno de xenoinjerto

A todo esto, si le añades que no haces ningún colgajo (incisión con bisturí para despegar la capa de tejido que cubre al hueso) para extraer el diente, legrar, desinfectar y colocar el implante, el biomaterial y la carga inmediata, resulta que es una cirugía muy agradecida ya que el postoperatorio es mucho mejor y los volúmenes del diente sustituido por el implante es exactamente el mismo que tenía, igual que el de los dientes adyacentes manteniendo un entorno armonioso.

No hacer la carga inmediata es perder la mejor oportunidad que tenemos para dejar los tejidos como estaban. Y por complejo que sea el caso, si el tejido que se ve clínicamente (lo que vemos cuando abrimos la boca) es correcto, cuanto menos lo alteres mejor quedará, e incluso, antes de meterse en cirugías de regeneración más complejas, es mejor intentarlo así ya que siempre habrá tiempo de reintervenir si fuese necesario.

Puedes verlo en la web, todo lo que veas en mis publicaciones son casos nuestros reales y NUNCA UTILIZAMOS FOTOS DE BANCO DE IMÁGENES . Son pacientes que hemos tratado nosotros y que nos autorizan publicar sus resultados. Además te adelanto que iremos subiendo nuevos casos de forma periódica.

Carga inmediata en el momento de la exodoncia, colocación de implante y el xenoinjerto

¿Tiene más posibilidades de fracaso que el implante diferido con carga diferida?

Algunos compañeros están convencidos de que sí, aunque ya la bibliografía científica actual confirma que no, que no hay ninguna diferencia significativas. En mi caso, el riesgo de fracaso de los implantes inmediatos con carga inmediata es el mismo que en la implantología convencional o diferida. Imagino que los compañeros que creen que eso es así es porque no la hacen de forma rutinaria y eso hace que no tengas el entrenamiento adecuado para llevarla a cabo.
He visto en alguna conferencia de alguien, con bastante renombre en el sector, decir públicamente que él hace carga inmediata porque la hace la competencia. Evidentemente con esas premisas, es mejor que no la hagas si no crees en ello. Como decía el Dr. Carlo Tinti, haz lo que se te dé bien no lo que otros digan que hagas.

Resultado de la carga inmediata tras una semana

¿Cómo puedes asegurarme, donde otros me han dicho que no, que tú si puedes hacerme el implante inmediato con carga inmediata?

Por fin hemos llegado a la pregunta que supongo te ha hecho leer todo esto. Pues como ya he comentado me he enfrentado, a lo largo de toda mi carrera profesional, a todo tipo de situaciones y como no podía ser de otra manera las he ido solucionando.

Hemos dicho que el requisito imprescindible para hacer carga inmediata es obtener una alta retención primaria, ¿qué pasa si no consigo esa retención? Pues no pasa nada, la buscamos y la conseguimos y te voy a explicar cómo.

En 2010 haciendo una rehabilitación de arcada completa en maxilar inferior con implantes inmediatos de carga inmediata, en quirófano y con anestesia general, uno de los implantes dentales no alcanzaba suficiente retención primaria para hacerla. El primer paso fue usar un implante de diámetro más ancho, como indicaba la bibliografía científica de la época, pero tampoco conseguí la retención necesaria. Había que hacer algo y se me ocurrió recolectar una fina tira de hueso cortical del paciente, introducirlo en el alveolo y volver a insertar el implante que no conseguía estabilizar. Alcancé un retención primaria altísima y, a día de hoy, la paciente sigue con su rehabilitación funcional sin que presente el menor problema. A esa técnica la llamé ICRO; siglas de lo que denominé Injerto en Cuña de Retención Ósea.

Seguí profundizando en ella durante los siguientes años, mejorando y perfeccionando la técnica. Todo ello se vio recompensado en un artículo que publiqué en una prestigiosa revista científica internacional, International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2014 Mar-Apr;34(2):e30-5.doi: 10.11607/prd.1965. The bone-retention wedge graft: a new procedure.

Buscador de artículos científicos PubMed: artÍculo publicado en IJPRD

Inicialmente este mundo de la cirugía, que está repleto de egos y yo no iba a ser menos (lo bueno es que el ego se va curando con la edad), hizo que quisiera aplicar la técnica para todo problema relacionado con la implantología, lo cierto es que, a día de hoy, solo lo utilizo como técnica de rescate cuando la falta de hueso no permite alcanzar estabilidad primaria elevada en el implante. Siempre me sorprendió que no se hubiese popularizado más la técnica ya que, como método de rescate, es una forma sencilla y segura de alcanzar buena retención primaria en los casos en que los alvéolos son muy grandes y no hay hueso remanente para anclar el implante adecuadamente. Con el tiempo me di cuenta que la mayoría de profesionales siguen sin creer ni la carga inmediata ni en el implante inmediato, por eso no se difundió correctamente la técnica del ICRO. Estoy seguro que es cuestión de tiempo; tarde o temprano se popularizará.

Te muestro algunas fotografías sobre qué consiste la técnica, antes de verlas piensa que son quirúrgicas y podrían herir tu sensibilidad.

Injerto en cuña de retención ósea (ICRO) en alvéolo con pérdida de tabla vestibular

Inserción del implante alcanzando buena retención primaria

Relleno con hueso de las grietas de la cuña ósea, devolviendo anatomía del alvéolo

Otro ICRO en un premolar de una sola raíz muy ancha con imposibilidad de anclar implante

Colocación del implante alcanzando buena retención par poder colocar el implante inmediato con carga inmediata

Ejemplo sobre modelo sintético para explicar la técnica

Ejemplo sobre modelo sintético para entender lo sencillo que es realizar un ICRO

Vuelvo a repetir que actualmente, cuando tengo que recurrir al ICRO para obtener retención primaria, no abro colgajo, lo introduzco directamente en el alvéolo donde se necesita y pongo el implante. Como ves es la manera que tengo de garantizarte que te puedo hacer carga inmediata el 99,5% de las veces, por eso que te comenté que en medicina no se puede decir jamás ni nunca ni siempre…

Espero que esta publicación te haya gustado.