Uno de los tratamientos más frecuente de los últimos años es la rehabilitación con implantes dentales.

Para poder colocar implantes necesitamos un mínimo de hueso donde anclar el implante pero sucede, quizás con demasiada frecuencia, que bien por la lesión que provocó la pérdida del diente a sustituir o bien porque hace mucho tiempo que se hizo la extracción de la pieza dañada, el hueso remanente que nos queda no es suficiente para poder anclar ese implante.

Normalmente estas limitaciones óseas pueden ser de carácter horizontal, es un hueso muy fino que no permite, en principio, colocar el implante. Y digo en principio porque existen muchas técnicas descritas para poder solventar esta situación.

La otra limitación es de carácter vertical, es decir, la altura del hueso remanente es demasiado corta para colocar el implante. Normalmente esta situación se da en el maxilar superior por la presencia de estructuras adyacentes como son el seno maxilar o el suelo de las fosas nasales y en el maxilar inferior (mandíbula) en los sectores posteriores porque discurre el canal dentario inferior. Ese canal es como un túnel dentro del hueso por donde pasa el paquete vasculonervioso formado por la arteria, la vena y el nervio dentario inferior, que como dijimos en publicaciones anteriores, es un nervio sensitivo, no motor, es decir, que en caso de dañarlo no se quedará nada paralizado, sólo se perderá la sensibilidad o resultará alterada en la zona del labio y del mentón.

Por último puede darse la circunstancia que el defecto óseo sea vertical y horizontal en la misma zona.

Dependiendo de cómo y dónde se produzca esa falta de hueso se utilizarán distintas técnicas. Iremos desarrollándolas todas en futuras publicaciones, pero en este artículo nos centraremos en la zona posterior del maxilar superior y en la técnica denominada elevación de seno maxilar, descrita inicialmente por Boyne en 1960 aunque su objetivo en aquel entonces no era poner implantes. En 1976 Tatum presentó esta técnica con cierta modificación accediendo desde la cresta (zona del hueso por donde erupciona el diente o erupcionó si se ha perdido) en Birmingham (Alabama) y en 1980 de nuevo Boyne describió la técnica con abordaje lateral ahora sí con el fin de colocar implantes metálicos para rehabilitar la zona edéntula.

Desde entonces y con algunas variaciones, estas son las dos técnicas que existen hoy en día para hacer elevación de seno: la técnica transcrestal, también conocida como atraumática y la técnica de ventana lateral o traumática. Ambas con sus ventajas e inconvenientes y por supuesto con sus indicaciones.

Estamos hablando de elevación de seno maxilar pero… ¿qué es el seno maxilar?

El seno maxilar es una cavidad que tenemos a ambos lados de la cabeza cuya función es, entre otras atemperar, humidificar y depurar el aire que respiramos por la nariz, hacer de caja de resonancia de nuestra voz y aliviar peso al macizo craneal. Esa depuración-filtración del aire que se hace en el seno maxilar lo consigue con el moco (que secreta el epitelio que tapiza el seno maxilar conocido como membrana de Schneider) donde se quedan esas partículas que serán expulsadas al sonarnos la nariz.

El seno maxilar también se conoce como Antro de Highmore, aunque como dato curioso debería llamarse Antro de Da Vinci, ya que fue el que primero lo describió casi 100 años antes que Highmore. Lo único que hizo Highmore, que Leonardo no hizo, fue describir un caso en el que drenó un absceso del seno maxilar ocasionado por una raíz infectada que comunicaba con éste. Quitó la raíz y el pus del seno drenó por el hueco.

¿Qué es la elevación de seno maxilar?

No es más que introducir hueso, que puede ser autólogo (obtenido del propio paciente) u obtenido a través de un laboratorio de distintas procedencias, la más usada suele ser el xenoinjerto (hueso procedente de animales, el más frecuente es el de origen bovino, aunque también hay equino y porcino). También hay hueso de banco (donaciones de humanos o de cadáveres humanos), que yo NO USO, no porque dude de su eficacia, que es eficaz y seguro, ya que se quita al igual que en el xenoinjerto, la parte orgánica de ese hueso dejando sólo la matriz inorgánica, que básicamente es fosfato de calcio. Simplemente no lo uso porque me da grima y no le pondría algo nunca a un paciente que yo mismo no me pusiera. Más adelante indicaré qué uso habitualmente.

También existe como material de injerto el aloplástico, que no es ni más ni menos que sintetizar el material inorgánico del que se compone el hueso en un laboratorio, todo de origen mineral.

Todos estos materiales se pueden usar como material único o en combinación entre ellos.

En la elevación de seno con abordaje lateral, lo que hacemos es abrir una ventana ósea con sumo cuidado solo quitando el hueso sin tocar la membrana de Schneider (membrana que recubre todo el interior del seno maxilar y produce moco) para levantar cuidadosamente sin romperla o desgarrarla y rellenar ese hueco que queda con el hueso de nuestra preferencia. Habitualmente utilizo xenoinjerto de origen bovino, porque da muy buen resultado. Llevo realizadas más de 1.500 elevaciones de seno en mi vida profesional de 24 años (las llevo contabilizadas y son exactamente 1.507 elevaciones desde 2001), aunque he de reconocer que empecé utilizando mezcla de xenoinjerto bovino con autólogo del paciente hasta que en 2005 estuve en una conferencia con el Dr. Stephen Wallace, posiblemente la mayor autoridad científica del mundo en elevaciones de seno, y demostró que con sólo xenoinjerto de origen bovino se obtiene los mismos resultados que con mezcla de hueso, lo único que hay que esperar un poco más de tiempo para poder colocar y cargar los implantes.

Como esta técnica es muy dependiente de las manos del operador y yo no sé si se me da bien porque me gusta o me gusta porque se me da bien (es la intervención quirúrgica que más me gusta como habrás comprobado ya) con la experiencia y ya en 2005 llevaba 116 elevaciones realizadas empecé a colocar el implante y la elevación en una sola cirugía esperando para cargar los implantes entre 9 y 12 meses. Anteriormente cuando se utilizaba hueso mezclado, las indicaciones para la elevación de seno con abordaje lateral estaba descritas para huesos remanentes de 5 milímetros o menos y eso hacía que se hiciese la elevación, se esperase 6 meses, se colocaran los implantes y se esperara otros 6 meses para cargarlos.

Pues bien, en mis manos el porcentaje de éxito en elevaciones de seno con abordaje lateral, relleno de xenoinjerto (la parte inorgánica del hueso de origen bovino en mi caso) exclusivamente y colocación inmediata del implante, es el mismo que en las técnicas diferidas.

La otra técnica de elevación de seno maxilar conocida como atraumática, consiste en hacer una elevación de seno a través de la cresta ósea, labrando el lecho del futuro implante y quedándonos un poquito por debajo antes de perforarlo totalmente, para no romper la membrana de Schneider. Una vez labrado, se coloca o bien un fresa (como una broca) especial o un periostotomo e ir impactando hueso en el interior hasta ir levantando y rellenado de hueso el seno maxilar. Se suele utilizar para defectos de hueso más contenidos. La ventaja es que es más rápida y menos traumática para el paciente, la desventaja es que no puedes comprobar si has roto o no membrana .

Ambas técnicas son seguras y están avaladas por la ciencia desde hace muchísimos años.

Por último, hay una técnica descrita desde hace mucho tiempo para aquellos casos donde hay cierto remanente óseo, aunque no todo el que nos gustaría, y se necesita retención primaria (capacidad del implante de sujetarse al hueso por medios físicos, es decir, sin que se haya producido ya la osteointegración -unión hueso implante- para hacer por ejemplo carga inmediata) que es la intrusión controlada en el seno (sobrepasar el seno hasta 3 mm sin poner relleno de hueso y sin romper la membrana, para conseguir la bicorticalización (anclar el implante a dos hueso duros, la cresta y el suelo del seno)

¿Hay alternativas a la elevación de seno?

Claro, hoy en día hay diferentes alternativas para afrontar un mismo caso, y todas válidas. Desde el implante cigomático, implantes basales, placas en arbotantes a implantes inclinados pterigoideos o incluso implantes cortos (ya le dedicaremos un artículo a estos tipos de implantes).

¿Existen complicaciones en la elección de seno?

Por supuesto que pueden haber complicaciones, pero hemos de anticiparnos y saber cómo actuar en caso de que se produzcan.

Pueden ser intraoperatorias o postoperatorias. La más temible, como en todas las cirugías, es la infección. Podemos prevenirla con una asepsia escrupulosa (manejar todo el entorno de forma estéril) y la boca puesto que es un medio contaminado (la cirugía bucal se considera una cirugía contaminada limpia a diferencia de digestivo por ejemplo, cuya cirugía se considera contaminada sucia) debemos usar desinfectantes y antibiótico de amplio espectro para esta intervención para así disminuir la carga bacteriana, que es inofensiva en boca, pero peligrosa en hueso.

Otra complicación sería que la membrana se perforase y el injerto que hemos puesto se moviese por el seno. Lo evitamos colocando membrana reabsorbibles de colágeno entre la membrana de Schneider y el injerto de hueso. Para que el hueso se forme necesitamos que esté inmóvil el tiempo suficiente para su endurecimiento.

Luego están las posibles hemorragias por rotura de vasos que pudiesen atravesar esa pared del seno, pero esa complicación debe estar prevista en el estudio radiográfico y cualquier cirujano con experiencia es capaz ese resolverla in situ sin mayor complicación.

¿Cuál es mi preferencia?

Ya creo que se ha podido intuir, sin menospreciar lo que hacen otros compañeros que por supuesto también es válido, mis preferencias son, el abordaje lateral, el uso exclusivo de xenoinjerto y colocación del implante en la misma intervención. Sólo utilizo autólogo cuando no hay hueso crestal en la zona a intervenir y por lo tanto no se puede colocar el implante en una sola intervención. En ese caso cojo un poco de hueso autólogo del paciente y lo pongo en la parte mas oclusal (cerca de la cresta donde no hay hueso) para que se recupere antes, por encima de este hueso autólogo colocó el xenoinjerto, no mezclado, sino estratificado.

En cuanto a las alternativas, mi filosofía, que no tiene que ser compartida por todo el mundo científico, aunque es igual de válida que las demás. Pienso que el implante cigomático está indicado cuando es la penúltima posibilidad del paciente para llevar algo fijo. Los implantes cortos, aunque han demostrado su eficacia, no están exentos de periimplantitis (infección del hueso que rodea al implante y hace que se vaya perdiendo el hueso) y un implante de 5 mm que pierda 3 mm está condenado. Sin embargo un implante de 15 mm que haya perdido 7 mm, si se trata puede durar muchísimos años en la boca del paciente soportando una prótesis. Quiero decir que un paciente que hoy tenga 50 años, esté sano y se le ponga un implante de 15 mm dentro de 20 años tendrá 70 y puede que no esté tan sano, si ha perdido 4 mm de hueso en un implante de 6 mm ese implante está perdido y con él la prótesis que sustentaba. Si el implante es de 15 mm, y he perdido 4 mm, aún queda implante para rato y puedo cambiarle la prótesis para que siga disfrutando de su dentadura fija.

Es típico en mis elevaciones, desde que empecé, que sean generosas y que lleven implantes de 13-15 milímetros, algún compañero me ha dicho alguna vez, esa elevación lleva tu firma. Así lo aprendí y así lo hago porque los resultados obtenidos me avalan a largo plazo.

Los implantes inclinados, no tengo nada contra ellos y los he utilizado cuando ha sido necesario, es cuestión de valorar el caso de forma personal en cada paciente.

Las placas en arbotantes es, para mí, el ultimo recurso cuando el paciente lo ha perdido todo y no hay posibilidades de regenerar hueso. Si decimos que el implante cigomático es el penúltimo recurso, las placas son el ultimo.

Espero haber podido aclararte un poco más, de forma clara y en palabras sencillas que es la elevación de seno. En próximos artículos veremos como se resuelve la escasez de hueso en otras zonas de la boca.