Como vimos en la publicación anterior, la patología quirúrgica de la boca es amplia y variada, tanto de tejidos duros como de tejidos blandos.

Este espacio no tiene la finalidad de ser una clase magistral, si no simplemente, intentar traducir de manera clara, sencilla y al alcance de cualquier persona un razonamiento claro de las distintas patologías (enfermedades de la boca) más frecuentes en clínica. Por ello seguiremos desarrollando el planteamiento de la anterior publicación, en la que hablamos de los quistes más frecuentes en boca en el apartado de patología de tejidos duros.

Dijimos que un quiste era una cavidad recubierta de epitelio, y lo comparábamos con una bolsita en la que en su interior había una hueco relleno de algo que podría ser líquido o algo más pastoso dependiendo del tiempo y el tipo de quiste que fuese.

Pues siguiendo esta línea, hay quistes fisiológicos, normales y necesarios en el funcionamiento de nuestro organismo. Este quiste es el quiste de erupción.

¿Qué es un quiste de erupción?

Como todos sabemos, el ser humano tiene dos denticiones, la dentición decidua o primaria, conocida vulgarmente como de leche, y la dentición permanente que empieza a aparecer a partir de los 6 años y se prolonga hasta los 13-14 años (en realidad hasta los 18-20 años en el caso de que erupcionen los cordales o muelas del juicio).

Los que tiene hijos saben que el Ratoncito Pérez trae unas monedas a cambio de los dientes de leche que los niños van perdiendo cuando aparecen los permanentes. Esos dientes de leche cuando caen no tienen raíces o las tiene muy cortitas. En realidad sí tuvieron raíces y eran proporcionales al tamaño de la corona, pero cuando caen al erupcionar el diente permanente dentro del hueso maxilar, las van perdiendo y cuando ya se quedan sin ellas el diente se cae, ya que las raíces que lo anclaban al hueso han desaparecido.

Pero, ¿por qué sucede esto?

Empezamos hablando en el artículo anterior de los quistes, y lo hicimos con toda la intención para que ahora puedas entender cómo actúa el tejido quístico dentro de nuestro hueso maxilar.

Cuando el diente se forma en el interior de nuestro hueso, empieza por una bolsita llamada germen dental en cuyo interior se va formando la corona del futuro diente, se van produciendo los depósitos de material duro y se va perfilando la corona, posteriormente empieza a crecer y formarse la raíz. Entre tanto esa bolsita fisiológica y necesaria para que se forme el diente, conocida técnicamente como quiste de erupción, va reabsorbiendo todo lo que se encuentra a su paso, que suele ser hueso en los dientes de leche, y hueso y las raíces de los dientes de leche en la dentición permanente. Así consigue salir de su lecho óseo y llegar a la boca, donde emergerá la corona y empezará a cumplir su función, es decir la función masticatoria.

Tengo que aclarar que el quiste de erupción solo envuelve a la corona y por debajo de esa bolsita la raíz va formándose y creciendo hasta completar su proceso que incluye todas las estructura presente en dichas raíces.

Por este motivo, los dientes de leche cuando se ponen debajo de la almohada de los niños, no tienen raíces. Fueron reabsorbidas por el quiste de erupción del diente permanente para abrirse camino a través del hueso hasta salir a la boca.

¿Por qué un diente puede quedar retenido o impactado en el interior del hueso?

Puede quedar retenido por distintos motivos, los más frecuentes suelen ser por que no se haya orientado bien en su formación dentro del hueso, de forma natural o por algún traumatismo. La mayoría de veces se debe a que se ha perdido algún diente de forma prematura y los dientes que quedaban en boca se han posicionado mal impidiendo que el diente incluido erupcione correctamente.

Otras veces la patología de dientes incluidos, suele tener un componente genético y se repite de generación en generación. Aunque cualquier diente puede quedar retenido, los dientes que con más frecuencia quedan incluidos (así también se conoce a los dientes impactados o retenidos) son las muelas del juicio, conocidas también en el lenguaje odontológico como terceros molares o cordales y los caninos superiores.

La razón por la que los cordales son los dientes que con más frecuencia quedan impactados suele ser por el tamaño de nuestra mandíbula que filogenéticamente ha variado más que el tamaño de nuestros dientes. Me explico: los dientes que tenían nuestros antepasados eran muy parecidos en tamaño a los nuestros, sin embargo, tanto el maxilar superior como el maxilar inferior era muchísimo más grande en nuestros ancestros que en la actualidad. Eso ha hecho que los terceros molares (últimos dientes en aparecer) no tengan espacio suficiente para poder alcanzar funcionalmente su salida a la boca y a la oclusión; quedando mal orientados y chocando muchas veces con las raíces de los dientes adyacentes.

¿Qué ocurre si un diente queda retenido o impactado dentro del hueso?

Pueden pasar varias cosas, y pocas buenas, la verdad. Lo primero es que un quiste siempre puede crecer desmesuradamente y destruir las estructuras que encuentre a su paso. Y un diente incluido tiene su quiste de erupción.

En el caso de los cordales, suelen estar mal orientados y como hemos dicho en contacto o muy cerca de los dientes adyacentes, dientes por otro lado que sí tienen función y son importantes para que podamos masticar correctamente.

Y ¿que tiene un diente incluido que no ha alcanzo su lugar en la boca?

Pues un quiste de erupción, que aunque fisiológico tiene la función de reabsorber lo que encuentra a su paso, en este caso el hueso y la raíz del diente adyacente (ya no es un diente de leche) pudiendo provocar la perdida de ese diente tan importante en nuestra boca.

Otras veces queda semierupcionado (asoma una parte del diente en la boca pero no todo), en ese caso lo que ocurre es que no nos podemos cepillar bien, se acumula placa bacteriana y restos de comida que al descomponerse provocan infecciones de repetición, halitosis, etc…

En el caso de los caninos incluidos, exactamente lo mismo. El avance del diente incluido buscando su camino para salir a la boca puede provocar la reabsorción del incisivo lateral e incluso el incisivo central. De hecho, es muy frecuente que el paciente venga a la consulta porque nota que últimamente se le mueve el incisivo lateral, el central o ambos. Al hacer las radiografías para ver qué está pasando a nivel óseo encontramos la presencia de un canino incluido. El paciente no sabía que tenía ese canino incluido ya que la mayoría de veces el canino de leche está ocupando su lugar al no haberse reabsorbido su raíz, se nota más pequeño que el contralateral (el canino del otro lado) pero nunca pensó que era porque el titular de ese lado estaba dentro de su hueso.

¿Cuál es el tratamiento de los dientes incluidos?

Básicamente dos opciones de tratamiento dependiendo de la pieza afectada. Si es un cordal, lo normal es extraerlo ya que son dientes que en la mayoría de los pacientes no tendrán una función adecuada y no sirven para nada. Llegado este punto he de decir que existe una corriente actual de mantener esos cordales en boca si no están ocasionando daños, ya que pueden servir en un futuro para hacer un transplante dentario si se nos rompe una muela y hay que extraerla. El transplante dentario consiste en quitar una pieza de su lugar y colocarla en el hueco que deja la muela dañada después de hacerle la endodoncia (lo que la gente llama matar el nervio). La otra corriente, en la que me incluyo, es que las muelas del juicio no sirven para nada y suelen dar problemas antes o después, por ello yo personalmente prefiero extraerlas antes de que los ocasione.

En el caso de los caninos incluidos el tratamiento de elección es distinto. Lo que se suele hacer es una fenestración ósea (un agujero en el hueso para dejar visible la corona del canino) e intentar llevarlo a su sitio con ortodoncia (después de crear el espacio para alojar esa pieza, ponerle un bracket y traccionar del diente para recolocarlo correctamente).
Hay ocasiones en que por algún motivo el canino incluido se anquilosa (se fija firmemente al hueso perdiendo su ligamento periodontal) y no se puede mover con ortodoncia. En ese caso el diente se extrae, aunque siempre es aconsejable intentar la tracción ortodóntica ya que la mayoría de veces se consigue.

En el caso de que el paciente no quiera tratarse de un diente incluido, hay que llevar un control radiográfico periódico ya que como tiene un quiste fisiológico envolviendo la corona, hay que vigilarlo por si se activa y empieza a destruir hueso.

¿Qué riesgos tienen la intervención?

Como riesgos comunes se pueden dañar dientes cercanos, se pueden fracturar las raíces, se pueden romper algunos instrumentos, se puede desplazar de diente, o parte de él, a estructuras cercanas y en general una serie de riesgos inherentes a todas las cirugías.

En el caso concreto de los cordales inferiores, el riesgo que más se puede producir es el de dañar el nervio dentario inferior, un nervio sensitivo (da sensibilidad a la zona del labio, lengua y mentón) y el nervio lingual (da sensibilidad a la lengua). Afortunadamente éste no es un nervio motor y no se va quedar nada paralizado en caso de que se dañe ese nervio. Puedes perder, eso sí, la sensibilidad en las zonas indicadas. Esto sucede pocas veces y se debe a la cercanía de las raíces de esas piezas con el nervio dentario inferior. El riesgo es mayor cuanto más cerca se encuentren; también aumenta ese riesgo con la edad. De ahí mi preferencia para quitar los cordales de forma sistemática sin estar seguros de que darán o no problemas, pero como ya he dicho hay distintas corrientes en odontología y todas válidas. La forma de minimizar el riesgo de dañar el nervio es pedir un TAC que nos indicará exactamente qué relación tienen nervio y raíces.