Los motivos por los que se puede perder hueso son muy variados, voy a enumerarte los más frecuentes.

Puede ser sólo por la pérdida de un diente y llevar ese hueco durante algún tiempo. El hecho de perder un diente hace que el hueso donde se alojaba se pierda en mayor o menor medida, tanto en sentido vertical como horizontal. Si a eso le añadimos que en el sector posterior tenemos determinadas estructuras que nos limitan o pueden limitarnos la longitud de un implante para poder restaurar el tramo edéntulo.

Estas estructuras recuerda que eran el seno maxilar (en maxilar superior) y el canal dentario inferior (en la mandíbula), es suficiente motivo para tener que precisar de una regeneración ósea. Incluso muchas veces, aunque no se vayan a poner implantes, la pérdida de hueso provoca también la pérdida del tejido blando que lo tapiza, en este caso la encía, pudiendo hacer que la restauración que se haga sobre dientes naturales como podría ser el caso de un puente, no que estético.

Es frecuente también que además de tener que hacer regeneración ósea, sea necesario además volver a ganar los tejidos blandos que se perdieron, haciendo injertos de tejidos gingivales, pero eso lo veremos en otras publicaciones. Hoy nos ceñiremos al hueso.

Puede que el hueso se pierda por una infección del diente, que aunque puede durar tiempo en boca, haya hecho que se pierda el hueso que lo soportaba, por la presencia por ejemplo de un quiste radicular, una fractura del diente, una caries que alcanzó la pulpa (cámara donde se aloja el paquete vasculonervioso del diente) invadiendo el hueso.

Otra causa frecuente es la enfermedad periodontal, que es la enfermedad que afecta a los elementos de soporte del diente, es decir, encía, ligamento periodontal y hueso. La enfermedad periodontal también merecerá una publicación más profunda en el futuro, al igual que una patología de reciente aparición, la denominada periimplantitis, que sería el equivalente a la enfermedad periodontal en el implante. Si una puede hacer que se pierda el diente y se destruya el hueso, la otra hace lo mismo con el hueso y con el implante.

Por último indicar que las prótesis removibles (esas de quitar y poner) que se apoyan en la encía, también son unas voraces destructoras de hueso.

¿Qué tipos de regeneraciones de hueso hay?

Pues como en todo, existen distintas técnicas y como siempre todas válidas. Es cuestión de decidir cuál es la mejor para el paciente en cada caso y por supuesto, en las preferencias del cirujano.

Es también dependiente del tipo de defecto a corregir, no es lo mismo un defecto horizontal, ya te anticipo que es un defecto más fácil de corregir, que uno vertical que es mucho mas exigente técnicamente desde el punto de vista no solo de la cirugía, si no también de la colaboración del paciente. Como te puedes imaginar cuanto mayor sea el defecto óseo más difícil será la regeneración.

Sin entrar en qué tipo de materiales óseos se pueden emplear (básicamente los mismos que usábamos en la elevación de seno, puedes mirarlo) vamos a distinguir entre injertos de hueso autólogo en bloque y particulado. Y entre membranas reabsorbibles (membranas hechas de colágeno que con el tiempo serán reabsorbidas totalmente por el organismo) y membranas no reabsorbibles (que habrá que hacer una segunda cirugía para retirarlas) cuyo material suele ser PTFE (politetrafluoroetileno) o mallas de titanio (como redecillas de ese material rígido). Las membranas de PTFE suelen tener, aunque no siempre, refuerzo de titanio para que sean rígidas.

Te adelanto que en las regeneraciones verticales el material que se utiliza es imprescindible que sea rígido para mantener el volumen.

¿Cómo son los injertos en bloque?

Son injertos de hueso obtenidos del propio paciente y fijados en la zona receptora (zona del defecto) con tornillos de osteosíntesis, que como habrás imaginado, son tornillos de titanio ya que es un material tolerado por el organismo.

Pueden componerse de hueso cortical y medular y fijarse directamente al defecto con uno o varios tornillos de osteosíntesis, colocando entre el bloque y la zona receptora hueso particulado del propio paciente o, lo que es más frecuente, xenoinjerto particulado con la finalidad de que tanto el bloque injertado y el hueso receptor estén en íntimo contacto y se favorezca la neoangiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos que nutran el nuevo hueso). Al comienzo de mi carrera profesional, el hueso antólogo que se solía usar procedía de la cresta iliaca (la cadera) o de la tibia (en la pierna). A día de hoy, se obtiene suficiente hueso de la boca del propio paciente, por no provocar más zonas con morbilidad (problemas que genera un tratamiento).

Aviso de nuevo: estamos hablando de cirugía y puede que las imágenes te impacten, eres libre de decidir si las ves o no.

Injerto monocortical del propio paciente procedente de la mandíbula para corregir defecto

Otra alternativa más reciente es utilizar la técnica del Dr. Fuad Khoury, que consiste en obtener ese mismo bloque de hueso, pero en lugar de colocarlo en una pieza, le quita la medular, y lo corta en finas láminas, triturando la cortical que no utiliza en bloque para hacer un hueso particulado. Se hace como una caja en la que las paredes o tapaderas son las finas láminas corticales fijadas con tornillos de osteosíntesis y rellena el interior con hueso autólogo particulado.

Caja de Khoury para regenerar defecto vertical y horizontal

La ventaja de esta técnica es que hay que esperar menos tiempo que cuando se hacer el injerto monobloque.

Y ¿qué son los injertos particulados?

Los injertos particulados son aquellos que vienen o están granulados en pequeños trocitos, pueden ser autólogos (del propio paciente) obtenidos con un rascador óseo (como un cepillo de carpintero) con el que se obtienen virutas de hueso. O hueso propio del paciente que se tritura con un molinillo quirúrgico.

También pueden ser de material sintético (aloinjerto), de origen animal (xenoinjerto) o incluso de banco (heterólogo, que significa de la misma especie pero de otro individuo), es decir de donantes; recuerda que yo NO los uso directamente porque me da grima y existiendo otras opciones con los que consigo extraordinarios resultados, no los necesito.

En las dos imágenes anteriores puedes ver debajo del hueso en bloque, hueso particulado. La primera es huesos particulado de origen bovino (xenoinjerto) que se comercializa así en un bote por la industria biomédica. Y la segunda es hueso del propio paciente obtenido mediante rascador óseo. La única diferencia, en cuanto al resultado clínico (lo que se ve en la clínica diaria, es decir, lo que interesa) es que para que se consolide el xenoinjerto necesita más tiempo.

Aún no hemos hablado de las particularidades de los defectos verticales y horizontales.

Cuando hablamos de la carga inmediata, con el implante inmediato, os dije que era la mejor opción siempre y cuando los tejidos blandos que se veían alrededor estuviesen integrados en el entorno de forma adecuada, independientemente de cómo se encontrara el hueso. No hacerla era perder una gran oportunidad de restaurar la pieza perdida de forma natural.

Y, ¿porqué os digo esto? Porque las regeneraciones son cirugías más agresivas y dependiendo del defecto, pueden quedar aceptables, incluso en algunos casos muy bien. Pero nunca tanto como quedaría en caso de hacer el implante inmediato con carga inmediata. Luego retomaremos este párrafo y lo extenderé.

¿Qué se hace mientras se recupera el espacio en los espacios edéntulos?

Al igual que para que se integre un implante, éste debe permanecer inmóvil, en los injertos sucede lo mismo, con una gran diferencia: en una regeneración ósea, el hueso injertado debe estar, además de inmóvil, aislado totalmente del medio bucal hasta que se produzca su maduración. Y dependiendo del tipo de regeneración, podría alargarse hasta un año. En ese tiempo no puede haber nada tocando la encía que protege a ese injerto.

Si el espacio a regenerar es pequeño, puede hacerse un puente provisional pegado a los dientes adyacentes, sin tocar la encía, pero si es grande, algunos compañeros usan prótesis removibles solo apoyadas en paladar, pero es asumir un gran riesgo de que todo se vaya al garete. Cuando son tramos cortos, nosotros lo que hacemos son como unos alineadores de ortodoncia apoyados en los dientes con el relleno en el acrílico de los dientes ausentes, siempre sin tocar la encía. Y cuando son arcadas completas, lo que hacemos es hacer una carga inmediata. Con más justificación que nunca, ya que como he dicho, la prótesis no puede tocar la encía que cubre el injerto. He tenido muchos pacientes con grandes reabsorciones a los que les he hecho reconstrucción de todo el maxilar superior e inferior y el único condicionante que me pedían era, no ir nunca sin dientes.

Entonces ¿cómo lo solucionamos?

Si hemos dicho que tiene que estar aislada de la boca la zona de la regeneración y vamos a poner implantes que serán cargados inmediatamente, parece incompatible.

Hay que estudiar el caso de forma personal y dependiendo de la situación podremos usar implantes temporales, alejándolos de la zona regenerada para no afectar al injerto. Otras veces usamos más implantes de los necesarios, incluso teniendo un pronóstico incierto, sólo para que cumplan la función de soportar la prótesis fija durante un año que dura la maduración del injerto.

Retomando el párrafo del principio, cuando quitas un diente suele tener más hueso del que te encuentras si dejas que cicatrice el alveolo en unos meses antes de colocar el implante, pudiendo dar el caso, sucede casi siempre que no se hace inmediato que necesites regenerar. Pues bien, colocar el implante en el momento y rellenar el hueco que queda entre el implante y la tabla vestibular con el xenoinjerto, sí se puede poner encima una corona provisional sin que tenga consecuencias para el injerto, ya que lo que estamos haciendo es preservar los tejidos que tenía y puesto que el entorno de ese diente está en armonía (quiere decir que la encía que lo recubre está intacta y por ello sellará correctamente el espacio entre el implante-hueso y la boca) con el resto, la biología hará su trabajo y la encía cubrirá el espacio ya que esa es su misión.

Por todo esto es mi afirmación de que si no haces el implante inmediato, estas desaprovechando la mejor oportunidad.

Carga inmediata con implantes inmediatos en una regeneración superior e inferior de un caso muy complejo

Colocación del resto de implantes 8 meses después en las zonas regeneradas

Colocación de los pilares antes de la carga definitiva

Revisión cinco años después de la carga definitiva

En el caso anteriormente expuesto, habrás comprobado como uno de los implantes no se cargó en la prótesis definitiva y otro se perdió en la segunda fase, pero ambos cumplieron con su cometido, que era que a pesar de la envergadura de la intervención para la reconstrucción tanto superior como inferior, con defectos verticales y horizontales que debían estar aislados del medio oral, la paciente llevó durante todo ese tiempo y desde el primer momento, una prótesis fija.

De ¿cuánto tiempo estamos hablando que hay que esperar para poder cargar o poner el implante?

Depende del tipo de regeneración que necesitemos y sabiendo también que no es lo mismo una pequeña regeneración que una gran regeneración.

Primero hablaremos de regeneraciones horizontales, esas que suelen hacerse con injerto particulado y se cubren con una membrana normalmente reabsorbible. Si el defecto es pequeño y el injerto es Xenoinjerto o mezcla de éste y autólogo se suele esperar 6 meses.

He dicho que se suele usar membrana reabsorbible, aunque también se puede utilizar membrana no reabsorbible e incluso injerto en bloque o caja de Khoury. En ese caso si es todo autólogo el tiempo de espera suele ser de 4 meses con Khoury y 9 meses con no reabsorbibles (PTFE).

Regeneración horizontal con xenoinjerto y membrana de colágeno reabsorbible

Regeneración horizontal con xenoinjerto y membrana de colágeno reabsorbible

Reentrada para retirar membrana, observamos la ganharia de hueso obtenida

¿Cuál es la mejor técnica?

Todas son validas y todas están avaladas por la literatura científica. Con unas indicaciones determinadas. En regeneraciones horizontales, se pueden usar todas, la menos traumática es la de utilizar xenoinjerto y membrana reabsorbible como hemos visto.

Sin embargo, en regeneraciones vesicales y verticales, las membranas reabsorbible no suelen obtener resultados adecuados, por ello siempre tendremos que ir a injertos en bloque, caja de Khoury o regeneración con membrana no reabsorbibles con refuerzo de titanio PTFE. Esto se debe a que debe tener una estructura rígida que soporte la presión que hará la encía sobre el injerto (recuerda que nada puede presionar la zona) debido a la tracción que se produce en la cicatrización, ayudada por los movimientos masticatorios, al tragar saliva o simplemente al hablar. La membrana reabsorbible y el hueso que cubre se moverá e impedirá que se forme hueso nuevo.

Llegados a este punto, hemos de nombrar una técnica descrita por el Dr. Carl Misch en 1998 que denominó tienda de campaña (Tent Pole). Consiste en colocar varios tornillos de osteosíntesis en la zona a regenerar sin llegar a introducirlos en el hueso del todo, dejando espiras expuestas y rellenar con hueso hasta cubrirlos. Encima poner una membrana reabsorbible y cerrar. Cuando los movimientos aparezcan (que aparecerán porque es inevitable) la parte superior del hueso sobre los tornillos se reabsorberá, pero cuando llegue el movimiento a la cabeza de los tornillos actuarán como elemento rígido y regenerarán algo de hueso. No es tan efectivo desde el punto de vista de los bloques, Khoury o PTFE, pero tampoco es una técnica tan exigente quirúrgicamente como las descritas.

Radiografía donde se ve la elevación de seno maxilar izquierdo y la regeneración con PTFE en ambos sectores posteriores. Lo blanco es el hueso, lo negro ausencia de él

Ganancia de hueso del caso anterior que llega a cubrir el implante 3 mm por encima con PTFE

Obtención de cortical para hacer caja de Khoury, segmentación en finas láminas corticales

Confección de caja de Khoury para regenerar defecto vertical y horizontal

Radiografía de la caja de khoury realizada

Resultado conseguido con la regeneración tipo caja de Khoury en 4 meses

Regeneración vertical con PTFE, mira como hay 4 milímetros de implante sin cubrir

Colocación de membrana PTFE y compactación de hueso autólogo

Relleno con hueso autólogo obtenido con recolector del propio paciente

Fijación de membrana PTFE con tornillos de osteosíntesis para garantizar inmovilidad

Reentrada para retirar membrana 9 meses después

Ganancia ósea obtenida, cubriendo los dos implantes distales

Pilares de cicatrización conectados después de retirar el hueso que se había regenerado por encima de los implantes

¿Cuales son mis preferencias?

En grandes defectos horizontales, básicamente lo mismo aunque posiblemente ponga algún tornillo de osteosíntesis y el hueso haya que empaquetarlo más bajo la membrana. En defectos verticales, de las dos mejores opciones (Khoury o PTFE) depende del caso. La ventaja que aporta Khoury con respecto a PTFE es el tiempo.

En la técnica de Khoury, el tiempo se reduce a 4 meses, es decir, haces la regeneración, esperas 4 meses y colocas los implantes esperando otros 4 meses para cargarlos.

En la técnica de la membrana PTFE con refuerzo de titanio hay que esperar 9 meses, pero se utiliza la técnica original descrita a finales de los años 90 por los Dr. Carlo Tinti en la que se hace la regeneración a la misma vez que se coloca el implante.

Como ves, los tiempos se equiparan. Entonces, ¿cuándo utilizo una técnica u otra?

Si el paciente no tiene prisa, prefiero la técnica de PTFE ya que, aunque ambas son traumáticas, ésta tiene menos morbilidad. Además hay que ver la distancia del cuerpo-rama de la mandíbula y especialmente la distancia al canal dentario inferior. Se necesita para ello una mandíbula ancha con cierta distancia desde la cortical vestibular al nervio para poder recolectar un buen trozo de hueso.

Si se dan las circunstancias adecuadas como esa anchura y además puedo insertar el implante en el mismo momento, sí que Khoury toma importancia ya que reducimos los tiempos totales a 4 meses.

Fíjate que el primer caso que te puse era de toda la boca, ahí tuve que utilizar todas las técnicas ya que no hubiese obtenido el hueso suficiente sin recurrir a cresta iliaca (cadera) para poder reconstruir tanto el maxilar superior como el inferior.

Además, un último dato, no sólo depende de mí, depende y mucho del tipo de paciente. Con ambas técnicas, si se expone la membrana o el hueso injertado, se perderá todo si no se actúa inmediatamente. Eso significa que el paciente tiene que estar concienciado y disponible para que si eso sucede acuda inmediatamente a la clínica. Nos obliga a hacer revisiones periódicas y en corto espacio de tiempo. Un paciente muy ocupado, que no dispone de ese tiempo, es muy arriesgado hacerlo.

Con las membranas reabsorbibles no sucede lo mismo, son más tolerantes a esas exposiciones. Por ello he recurrido alguna vez a la técnica Tent Pole sabiendo que no conseguiré tanto como con las otras dos técnicas, pero también habrá menos riesgo de perder la regeneración. Este caso concreto se lo hice a un ejecutivo que se tiraba más tiempo fuera del país que en él y por supuesto, después de haberlo consensuado con él.

Y recuerda, todo lo que veas en relación a nuestra web o nuestro blog, son casos reales de pacientes tratados por nosotros y con su consentimiento para la publicación. Iremos publicando en la web periódicamente casos nuevos y antiguos (como éste) para que puedas ver el resultado final que no era hacer una regeneración ósea, era reponer el diente perdido de forma natural y duradera.