Pacientes derivados por otros dentistas

Algunos pacientes que han llevado prótesis removible durante muchos años presentan una reabsorción ósea muy significativa. Esta reabsorción se produce tanto por la ausencia de dientes en general como por el uso de la prótesis removible en particular, y puede hacer inviable la colocación de implantes dentales con las garantías necesarias de durabilidad.

Estos casos requieren técnicas especiales de regeneración ósea antes de proceder con los implantes. Como ya hemos explicado en publicaciones anteriores, la reconstrucción ósea dispone de diversas técnicas, y la elección de la más adecuada depende de cada caso concreto.

Muchos de los pacientes que atendemos son derivados por colegas con alta cualificación profesional que, al no dedicarse exclusivamente a estas técnicas complejas, nos los remiten para realizar la regeneración y la colocación de los implantes. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente regresa a su dentista para que proceda a la rehabilitación según su criterio.

Esta actitud de derivación refleja una elevada responsabilidad profesional: en lugar de optar por soluciones menos adecuadas para el paciente, el dentista remitente confía en que quienes nos dedicamos exclusivamente a estas técnicas podamos ofrecer la mejor opción terapéutica en cada momento.

¿Por qué no realizar otra prótesis removible mucosoportada?

Es una opción válida, pero en muchos casos resulta inviable debido a la profunda pérdida ósea, que deja sin estructura de soporte suficiente en la boca del paciente. Este problema es especialmente pronunciado en la mandíbula, donde la prótesis solo puede apoyarse sobre el reborde alveolar remanente. Si este es ya muy escaso, la prótesis removible mucosoportada resulta muy difícil de usar, ya que no se mantiene estable durante los movimientos de masticación, fonación y deglución.

En el maxilar superior, la situación suele ser más favorable, ya que la prótesis puede apoyarse también sobre el paladar, lo que aporta una mayor superficie de soporte y dificulta su movilización durante la función. El inconveniente es precisamente ese: la extensión palatina puede generar molestias en algunos pacientes que no logran adaptarse a ella.

¿Qué opciones existen para la colocación de implantes?

Básicamente existen dos alternativas:

Prótesis removible muco-implantosoportada: se trata de una prótesis removible cuya retención no depende únicamente del soporte mucoso, sino también de los implantes. Esto evita los desplazamientos durante la función. El paciente debe retirarla tres veces al día para higienizar tanto los implantes como la prótesis, pero disfruta de una mayor estabilidad durante la masticación y la fonación.

Prótesis fija sobre implantes: como su nombre indica, es una prótesis soportada de forma permanente por los implantes. Generalmente se desatornilla una vez al año por parte del dentista para su revisión y mantenimiento.

Mi preferencia clínica es la prótesis fija, aunque siempre deben valorarse otros factores, como el económico, ya que suele requerir más implantes y tiene un coste mayor tanto en su fabricación como en su mantenimiento. Todos estos aspectos deben analizarse antes de tomar una decisión.

Reconstrucción maxilar anteroinferior para colocación de implantes

En este caso, se trata de una paciente derivada por una colega para la reconstrucción de la zona anterior del maxilar inferior, que presenta una importante reabsorción ósea tras años de uso de prótesis removible. En el mismo acto quirúrgico, y siempre que las condiciones lo permitiesen, se planificó la colocación simultánea de cuatro implantes dentales en la zona intermentoniana (el espacio comprendido entre la emergencia del nervio mentoniano derecho e izquierdo). Posteriormente, una vez completada la osteointegración, la paciente sería remitida a su dentista para valorar la colocación de implantes adicionales en otras zonas y proceder a la rehabilitación masticatoria.

En el TAC observamos como el diámetro del implante es mucho más ancho que el espesor del
hueso del que disponemos

El problema en este caso era la escasa anchura del hueso disponible, lo que en nuestra especialidad se denomina déficit horizontal de hueso. Como hemos explicado en publicaciones previas, los déficits horizontales son las situaciones más predecibles de reconstruir, en comparación con los déficits verticales (falta de hueso en altura), que resultan técnicamente mucho más exigentes.

Opciones de regeneración consideradas

Injerto de hueso con membrana reabsorbible
Es la técnica más sencilla, aunque sus resultados pueden ser menos predecibles que otras alternativas. Muy recomendable para defectos pequeños, fue descartada inicialmente en este caso por la extensión de la zona a reconstruir.

Consiste en colocar xenoinjerto (hueso de origen animal) en la zona deficiente y cubrirlo con una membrana de colágeno reabsorbible, fijada con chinchetas de titanio para inmovilizar las partículas hasta su integración con el hueso nativo. Se utiliza xenoinjerto porque las membranas reabsorbibles potencian la actividad inflamatoria necesaria para fagocitar la membrana, proceso que también reabsorbería el hueso autólogo si se usara solo. Por ello, cuando se emplea esta técnica, se coloca hueso autólogo en la zona más próxima al defecto y se recubre con xenoinjerto protector. Algunos profesionales optan por mezclarlo directamente, con buenos resultados; yo prefiero estratificarlo.

Injerto de hueso con membrana de PTFE no reabsorbible
Buena elección para déficits verticales, aunque no tanto para los horizontales. Si bien permite obtener resultados espectaculares con hueso autólogo, los tiempos de espera son excesivamente prolongados. Es una opción válida, como todas las aquí descritas, pero existen técnicas que resuelven el problema de forma más ágil.

Injerto en bloque
Técnica muy predecible, pero con dos inconvenientes principales: requiere una zona donante del propio paciente (lo que conlleva un postoperatorio más incómodo) y es necesario esperar a la integración del injerto antes de colocar los implantes, lo que retrasa la rehabilitación.

Caja de Khoury (técnica elegida)
Fue la opción seleccionada en este caso. Si bien la descripción original de la técnica contempla la reconstrucción en una primera fase y la colocación de implantes cuatro meses después, realizamos una modificación: dado que el caso lo permitía, colocamos los implantes en el mismo acto quirúrgico, en la zona con suficiente remanente óseo apical para anclarlos correctamente.

La particularidad anatómica de esta paciente era un reborde alveolar excesivamente alto respecto al nivel óseo posterior, pero extremadamente delgado, con muy poco hueso medular entre las corticales, lo que impedía colocar los implantes completamente rodeados de hueso.

La solución fue cortar y retirar aproximadamente 8 mm del reborde óseo sobrante entre los nervios mentonianos. Dado que ese segmento tenía la misma morfología que el defecto a corregir (era su propia porción coronal), fue reposicionado como bloque vestibular y fijado con tornillos de osteosíntesis. El espacio resultante entre la nueva cortical vestibular y la cortical lingual se rellenó con hueso autólogo particulado obtenido con pasador óseo, cubriendo así las cabezas de los cuatro implantes colocados en ese mismo acto.

Las ventajas que justificaron esta elección fueron:

• Colocación de los implantes en el mismo acto quirúrgico.
• El bloque óseo tenía la forma exacta del defecto, lo que redujo significativamente el tiempo quirúrgico y favoreció un mejor postoperatorio.
• No fue necesaria una zona donante adicional para obtener el injerto.
• Los tiempos de espera hasta la carga de los implantes se redujeron considerablemente: carga prevista a los seis meses.

Aviso importante: estamos hablando de cirugía y puede que las imágenes te impacten, eres libre de decidir si las ves o no.

Implantes colocados, injerto en bloque posicionado y fijado, todo relleno con hueso particulado
obtenido con rascador óseo

Sutura sin tensión

Control radiográfico inmediatamente después de la cirugía

Espero haber explicado con claridad el proceso de toma de decisiones en función de las características de cada paciente. Si tienes alguna duda, puedes escribirnos y con mucho gusto la resolveremos.

Recuerda que todo el contenido publicado en nuestra web y nuestro blog corresponde a casos reales de pacientes tratados por nuestro equipo, siempre con su consentimiento expreso. Publicamos periódicamente casos nuevos y antiguos para que puedas comprobar el resultado final: no se trata solo de regenerar hueso, sino de devolver al paciente una sonrisa natural y duradera.